2025年醫(yī)保目錄調(diào)整新進(jìn)展 首度納入商保創(chuàng)新藥目錄

記者獨(dú)家獲悉，國(guó)家醫(yī)保局近日印發(fā)《2025年基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整申報(bào)操作指南》（下稱(chēng)《指南》），首次將商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄納入調(diào)整方案。

上述調(diào)整，標(biāo)志著商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中將發(fā)揮更重要的作用，此次調(diào)整也是商保創(chuàng)新藥市場(chǎng)準(zhǔn)入的重要一步。

首度納入商保創(chuàng)新藥目錄

記者查詢(xún)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)網(wǎng)站顯示，單位服務(wù)模塊目前仍顯示為“2024年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整申報(bào)”。2025年納入商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整將是一次重大變革。

根據(jù)《指南》，申報(bào)主體申報(bào)前須按要求進(jìn)行注冊(cè)，獲取唯一單位賬號(hào)等信息。賬號(hào)適用于目錄調(diào)整相關(guān)工作流程。登錄經(jīng)辦人賬號(hào)后進(jìn)入 “2025 年基本醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整” 頁(yè)面，在此頁(yè)面點(diǎn)擊“2025 年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整”按鈕進(jìn)行申報(bào)。

藥品以往納入惠民保和其他補(bǔ)充商業(yè)健康保險(xiǎn)相關(guān)也需要填寫(xiě)。據(jù)《指南》，若“申報(bào)目錄類(lèi)別”選【商保創(chuàng)新藥目錄】或【基本醫(yī)保目錄、商保創(chuàng)新藥目錄】，須填寫(xiě)“藥品納入惠民保及其他補(bǔ)充商業(yè)健康保險(xiǎn)情況”，包括藥品納入情況、產(chǎn)品描述、價(jià)格／折扣水平、賠付情況等，并上傳蓋章后的惠民保及其他補(bǔ)充商業(yè)健康保險(xiǎn)相關(guān)證明材料。

在基本醫(yī)保甲乙類(lèi)藥品目錄的基礎(chǔ)上研究制定出臺(tái)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，是完善我國(guó)醫(yī)療保障藥品目錄體系的一次重要嘗試。

2025年政府工作報(bào)告提到“深化醫(yī)保支付方式改革”，并明確提出“制定創(chuàng)新藥目錄，支持創(chuàng)新藥發(fā)展”。

6月9日，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見(jiàn)》。其中提到：完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整機(jī)制，制定出臺(tái)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，更好滿(mǎn)足人民群眾多層次用藥保障需求。

創(chuàng)新藥支付空間巨大

國(guó)家醫(yī)保局2019年以來(lái)先后啟動(dòng)了醫(yī)保按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)改革，控制不合理支出并提升醫(yī)保基金使用效率，對(duì)醫(yī)保支付機(jī)制產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

老齡化加劇及醫(yī)保收入增速放緩，提升了醫(yī)保支付方式改革必要性，催生多元醫(yī)療服務(wù)需求，也為商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展提供了更廣闊的空間。

今年來(lái)，多家保險(xiǎn)公司通過(guò)推出新產(chǎn)品或擴(kuò)展先進(jìn)醫(yī)療保障責(zé)任，積極對(duì)接市場(chǎng)需求，布局先進(jìn)醫(yī)藥支付市場(chǎng)。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，隨著醫(yī)療保障需求攀升，醫(yī)療供給的多樣化、個(gè)性化，商業(yè)保險(xiǎn)在完善多層次醫(yī)療保障體系、助力健康中國(guó)建設(shè)中將發(fā)揮更大的積極作用。

瑞再中國(guó)區(qū)壽險(xiǎn)與健康險(xiǎn)核保理賠負(fù)責(zé)人張琳近日在行業(yè)交流論壇上表示，面對(duì)DRG帶來(lái)的支付邏輯轉(zhuǎn)變，商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)積極探索門(mén)診責(zé)任覆蓋、特藥特械管理、康復(fù)護(hù)理保障及數(shù)字化健康管理等方向，推動(dòng)產(chǎn)品從“費(fèi)用補(bǔ)償”向“健康價(jià)值”轉(zhuǎn)型。

明德精算合伙人蔣冠軍近日在業(yè)內(nèi)分享時(shí)提到，DRG/DIP支付改革的全面落地和藥品及耗材集采的常態(tài)化，改變了醫(yī)療服務(wù)的提供模式和資源分配格局，也刺激了居民對(duì)高值藥品和創(chuàng)新療法等優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的需求，中高端醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

國(guó)信證券此前研報(bào)分析認(rèn)為，當(dāng)前，我國(guó)慢性病及非標(biāo)體人群規(guī)模龐大，在醫(yī)保支付方式改革背景下，中長(zhǎng)期醫(yī)療需求難以得到滿(mǎn)足。在當(dāng)前醫(yī)保支付格局變化的背景下，商業(yè)健康險(xiǎn)的醫(yī)療補(bǔ)充功能進(jìn)一步強(qiáng)化，商保有望迎來(lái)中長(zhǎng)期穩(wěn)健發(fā)展機(jī)遇。普惠型醫(yī)療保險(xiǎn)保障補(bǔ)充功能凸顯，通過(guò)擴(kuò)展門(mén)診保障、覆蓋非標(biāo)體人群，與基本醫(yī)保形成錯(cuò)位發(fā)展。中高端醫(yī)療險(xiǎn)憑借場(chǎng)景覆蓋廣、服務(wù)集成度高、客群定位精準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì)，成為承接品質(zhì)醫(yī)療需求的核心載體。

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編輯：羅浩

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